Fiche n°3
"Les ypérites"

 

Les ypérites, dont le chef de file est l’ypérite au soufre ou "gaz moutarde" appartiennent à la classe des toxiques vésicants (dénomination OTAN = agent HD, sulfure de 2-2’dichloroéthyle (SC4H8Cl2). 
On distingue les ypérites au soufre et les ypérites à l’azote dont certains dérivés sont des médicaments antinéoplasiques cytostatiques.

Propriétés physico-chimiques

Liquide huileux incolore à l’état pur mais, habituellement jaune, brun, à odeur d’ail ou de moutarde, très peu soluble dans l’eau. Son point de fusion est de + 14°C. L’ypérite donne des vapeurs  incolores plus denses que l’air et dont la concentration croît avec la température. 
L’ypérite imprègne immédiatement les matériaux et pénètre la peau, les vêtements ordinaires et le latex. Sa persistance est grande  sous les climats froids et tempérés. Les vapeurs franchissent également la peau.

Caractéristiques de l’intoxication

L’ypérite expose au “ danger liquide ” et au “ danger  vapeur ”. 
La pénétration se fait insidieusement par la peau, les yeux et les voies aériennes voire par ingestion : au contact de la peau, 80 % s’évaporent et 20% pénètrent. La  pénétration cutanée est si rapide que la décontamination n’est efficace que dans les 2 à 3 minutes suivant l’exposition. L’absorption cutanée est favorisée par la transpiration et l’humidité des zones contaminées (aisselles, plis inguinaux, périnée). 
La morbidité est élevée, mais la mortalité  est réduite ( 5%) et  différée. 

Mécanisme d’action

L’ypérite est un poison cellulaire d’action irréversible.  Une fois absorbée, elle se transforme en une forme cyclique très réactive avec les protéines enzymatiques, les membranes cellulaires et les acides nucléiques ; il se produit une alkylation de l’ADN des cellules à forte activité mitotique. L’action de l’ypérite est de type radiomimétique.

Symptomatologie

La nature et l’évolution des symptômes dépendent de la voie de pénétration et du degré d’exposition (dose et temps). La symptomatologie va d’une simple irritation des yeux et des voies aériennes supérieures, jusqu’à des formes  graves avec des lésions préoccupantes des trois tissus cibles accompagnées de signes d’atteinte systémique (“ brûlé immunodéprimé ”). La symptomatologie est insidieuse et n’apparaît qu’après un temps de latence de 2 à 12 heures (moyenne : 4 heures). 

•	atteinte oculaire
L’œil  est le tissu le plus rapidement atteint en l’absence de port de masque de protection.
- Lors d’une faible intoxication, il survient après 4 à 12 heures de latence, une irritation conjonctivale,  une photophobie,  des douleurs oculaires croissantes, un larmoiement intense et un flou visuel. 
- Lors d’une forte intoxication, ces signes apparaissent plus rapidement et se compliquent entre la 3e et la 6e heure de blépharospasme, de douleurs très vives, d’hémorragie conjonctivale, de larmoiement purulent, d’œdème palpébral puis de vésications palpébrales, voire d’ulcérations cornéennes. La  cécité  est possible en particulier en cas de projection directe d’ypérite dans l’œil.

•	atteinte respiratoire 
Selon le degré d’intoxication, l’atteinte respiratoire reste limitée à une irritation et à une congestion non spécifique des voies aériennes supérieures (rhinite, pharyngite, laryngite, toux sèche pénible) ou touche plus profondément l’arbre trachéobronchique et le poumon.
- Lors d’une intoxication faible, ces signes d’irritation peuvent apparaître après 12 heures, avec constitution d’une trachéobronchite accompagnée d’expectoration abondante.
- Si l’intoxication est importante, les symptômes surviennent entre 4 et 12 heures : l’œdème extensif entraîne une dyspnée et une dysphonie ; la nécrose épithéliale des muqueuses est source d’obstruction bronchique par des pseudomembranes puis d’atélectasies et de broncho-pneumopathie avec expectoration purulente. Un œdème pulmonaire et une insuffisance respiratoire aiguë peuvent  survenir les premiers jours dans les formes les plus graves. 
•	atteinte cutanée 
Schématiquement, les brûlures cutanées à l’ypérite suivent l’évolution suivante :
- la pénétration est indolore. L’atteinte anatomique de l’épiderme est constituée en 2 minutes et celle du derme en 30 minutes. Entre 2 et 12 heures, surviennent un érythème douloureux et cuisant,  un  prurit  puis un œdème sous cutané ; des plages de dépigmentation surviendront par la suite. 
- en 12 à 48 heures selon le degré d’exposition, il apparaît des vésicules puis des phlyctènes qui vont se rompre, suinter et se nécroser. Le risque de surinfection est important. La cicatrisation de ce type de brûlures est toujours très lente et s’étend sur des semaines ou des mois.
•	effets systémiques 
- Signes digestifs : nausées, vomissements, douleurs abdominales et diarrhée sanglante témoignent soit d’une ingestion soit d’un degré important d’exposition.
- Signes généraux : asthénie, fièvre, atteinte  neuromusculaire, troubles psychologiques.
- Signes hématologiques : hyperleucocytose transitoire suivie à partir du 5e jour d’une leucopénie et parfois d’une thrombopénie indiquant une atteinte sévère de la moelle osseuse et un risque infectieux important. L’anémie est moins fréquente.

I. Traitement symptomatique

La décontamination est le traitement le plus urgent, après éviction de la zone contaminée (cf. fiche spécifique sur la décontamination) ; en raison des propriétés mutagène et cancérogène de l’ypérite au soufre, des précautions toutes particulières seront prises par le personnel.

La décontamination repose sur le déshabillage, l’utilisation du gant poudreur* (absorption des gouttelettes par terre de Foulon) ou des poudres adsorbantes puis l’inactivation du toxique  par la solution décontaminante polyvalente d’hypochlorite de soude  à 2,5° chlorométriques soit 8 g par litre de chlore actif: en pratique, la dilution à préparer est obtenue en ajoutant 1 berlingot de 250 ml d’eau de Javel à 9,6% dans 3,0 litres d’eau. Les cheveux, véritable piège à ypérite, sont à décontaminer soigneusement par lavage au savon liquide.

* : uniquement disponible en dotation spécifique chez certaines catégories de personnels (militaires, sécurité civile)

Le traitement est uniquement symptomatique compte tenu de l’absence d’antidote :
•	au plan respiratoire
Les mesures à prendre sont adaptées à  la nature de l’atteinte (oxygène, aérosol 2- mimétique  en cas de bronchospasme, kinésithérapie respiratoire, antibiothérapie curative). Dans les formes les plus sévères, la réanimation respiratoire est celle d’un œdème pulmonaire lésionnel (oxygène, abord trachéal, ventilation artificielle). 
•	au plan ophtalmologique
Aucun pansement occlusif ne doit être placé, avant le lavage des yeux. Le lavage prolongé des yeux qui est réalisé avec du sérum physiologique après analgésie locale par instillation unique d’une goutte de chlorhydrate d’oxybuprocaïne (Novésine®). L’adhérence des paupières est prévenue par l’application de vaseline stérile. Le port de lunettes noires lutte contre la photophobie. La  surveillance de l’état de la cornée et la prescription éventuelle de collyres antibiotiques  ou anti-inflammatoires  relèvent d’un ophtalmologiste.
•	au plan cutané
Une fois constituées, les brûlures sont nettoyées avec l’hypochlorite de sodium diluée (1 berlingot de 250 ml d’eau de Javel à 36° chlorométriques dans 100 litres d’eau), suivi d’un rinçage, d’une mise à plat des  phlyctènes et des zones nécrosées, puis de pansements à la pommade sulfadiazine argentique (Flammazine®) en couche épaisse (500 g pour 15 % de surface)  en insistant sur les plis. 
Comme pour toute brûlure, le traitement général comporte la correction des pertes hydroélectrolytiques initiales selon la surface brûlée et la lutte contre la dénutrition.
•	prise en charge de  la douleur
Le caractère très douloureux des lésions de l’ypérite peut nécessiter l’administration de morphine.
       au plan digestif
Décontamination par du charbon activé ou du polyéthylène glycol (PEG 4000) en cas d’ingestion d’ypérite.
•	au plan infectieux
Antibiothérapie des complications infectieuses selon documentation bactériologique

Fiche n°3 : Les ypérites : Tableau clinique en fonction de l’apparition des symptômes

Hiérarchisation
des symptômes	Traitements	
Yeux 
Faible intoxication en 4 à 12 h :
- irritation conjonctivale 
- photophobie,
- douleurs oculaires croissantes,
- larmoiement intense,
- vision floue.
Forte intoxication en 3 à 6 heures :
- blépharospasme,
- douleurs très vives,
- hémorragie conjonctivale
- larmoiement purulent,
- oedème palpébral puis vésications,
- possibilité d’ulcérations cornéennes,
- cécité possible si contact d’ypérite liquide avec l’œil.
	
Lavage prolongé des yeux avec du liquide physiologique.

Examen de l’œil après analgésie locale par une goutte de Novésine® 

Eviter l’adhérence des paupières par de la vaseline stérile

Port de lunettes noires

Orienter vers l’ophtalmologiste

		
		
Respiratoire
Faible intoxication en 12 h ou plus :
- signes d’irritation, avec congestion non spécifique des voies aériennes supérieures, 
- puis trachéobronchite avec expectoration
Forte intoxication entre 4 et 12 h :
- œdème avec (dyspnée et dysphonie)
- nécrose épithéliale des muqueuses avec obstruction bronchique
Formes les plus graves apparaissent dans les 1ers jours
- œdème pulmonaire,
- insuffisance respiratoire aiguë
	
Adapté au type d’atteinte
Oxygénothérapie
Aérosol 2 mimétique (type Terbutaline : Bricanyl®)
Kinésithérapie
Antibiothérapie curative

Formes graves
Oxygénothérapie
Abord trachéal,
Ventilation assistée
Antibiothérapie (selon résultat des cultures)

		

Hiérarchisation
des symptômes	Traitements	
Peau 
Entre 2 et 12 h :
- érythème douloureux 
- prurit
- puis œdème sous-cutané,
Entre 12 et 48 h :
- vésicules
- phlyctènes
- risque de surinfection élevé
Cicatrisation 
- très lente (plusieurs semaines ou mois).
	Décontamination
- Hypochlorite de sodium à 2,5 ° chlorométrique soit 8 g/L de chlore actif
Antalgiques 
- Morphine
Lavage des brûlures
- Eau de javel 
(un berlingot de 250 mL à 36 ° chlorométrique dans 100  litres d’eau)
- Rinçage
- Mise à plat des phlyctènes
Pommade (type Flammazine®) 
500 g pour 15 % de surface 	

		
Effets systémiques
Signes digestifs :
- nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée sanglante
Signes généraux :
- asthénie,
- fièvre,
- atteinte neuromusculaire,
- troubles psychologiques
Signes hématologiques :
- hyperleucocytose transitoire
- à partir du 5ème jour : leucopénie,
- parfois thrombopénie
- anémie moins fréquente. 

Antibiothérapie curative